冊(cè) 部 門(mén) 名 稱 現(xiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱,地址 變 更 原 因 (請(qǐng)注明) 變更后執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)* ( )衛(wèi)護(hù)證 字第 號(hào) 申請(qǐng)人簽字: 年 月 日 *跨省,自治區(qū),直轄市變更注冊(cè)的填寫(xiě)該項(xiàng) 原執(zhí) 業(yè)機(jī) 構(gòu)意 見(jiàn) 負(fù)責(zé)人: 醫(yī)療機(jī)構(gòu): (簽名,蓋章...